Ernährungsfragebogen für Erwachsene

Liebe Gäste, wir freuen uns sehr, dass Sie sich für unsere Einrichtung für Ihren Behandlungsaufenthalt entschieden haben. Sollten Sie besondere Ernährungsbedürfnisse oder Lebensmittelallergien haben, füllen Sie bitte das untenstehende Formular aus, damit wir eine passende Verpflegung für Ihren Aufenthalt zusammenstellen können. Ohne Ihre Angaben ist es uns leider nicht möglich, Ihnen in den ersten Tagen Ihres Aufenthalts eine entsprechende Verpflegung anzubieten. Wir möchten Sie darüber informieren, dass wir im Falle erheblicher Einschränkungen bei der Verpflegung berechtigt sind, Ihren Aufenthalt abzulehnen und Sie zu einem alternativen Termin einzuladen..

Name

Familienname

Geburtsdatum

Wohnsitz-ID

Telefonnummer

E-Mail

Ihre Präferenzen:

Ja, ich habe Lebensmittelallergien oder -unverträglichkeiten.

JA, ich bereite meine Speisen maschinell zu (zerkleinern, mixen).

JA, ich halte eine therapeutische Diät ein (kaloriensparend, diabetikergeeignet, salzarm, zur Gewichtsreduktion usw.).

JA, ich nutze künstliche Ernährung (Milch, Trinknahrung, enterale Ernährung).

JA, ich habe spezielle Ernährungsanforderungen (nur bei Kindern mit Autismus-Spektrum-Störung).

Falls Sie mindestens eine Ihrer Antworten mit JA beantwortet haben, kontaktieren Sie bitte die Ernährungstherapeuten unter der E-Mail-Adresse: dietkavesna@janskelazne.com. Bei Kindern unter 2 Jahren ist die Kontaktaufnahme mit den Ernährungstherapeuten grundsätzlich erforderlich.